Þessi flughrun ætti að vera til viðvörunar fyrir flugmenn alls staðar að því er varðar fjölda mála, þar á meðal brottfararaðferðir, flugslysavarnir , stjórnað flugi í landslagi , sjónflug / blindflugsáritun og hlutverk flugþjónustufyrirtækja að bjóða flugleiðsöguþjónustu og ráðgjöf um flug.
Samkvæmt skýrslu NTSB slysinu hrunið Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 flugvélin (eldri útgáfan af Hawker 800) í fjall eftir flugtak frá Brown Field Municipal Airport þann 16. mars 1991. Þeir tveir flugmenn og átta farþegar um borð var drepinn, þar með talið sjö hljómsveitarmenn og framkvæmdastjóri hljómsveitarinnar Reba McEntire í landinu. McEntire, ásamt eiginmanni sínum, sem var einnig framkvæmdastjóri hennar, hafði ákveðið að eyða nóttunni í San Diego áður en hann flogið út næsta morgun.
Flugið átti að starfrækja á flugvélartæki frá Brown Field, sem er staðsett rétt utan San Diego í B-loftrými , til Amarillo, Texas, sem myndi virka sem eldsneytisstöðva áður en hún hélt áfram.
Forvitinn, flugmaðurinn talaði til flugþjónustufyrirtækisins ekki einu sinni en þrisvar í því skyni að reikna út hvernig best sé að fara frá flugvellinum.
Í fyrstu samtali við flugþjónustusérfræðinginn sendi flugmaðurinn IFR flugáætlun. Það var um klukkan 11:20 á staðnum og flugmaðurinn spurði um að fara frá flugvellinum undir VFR og náðu flugumferðarstjórnun sinni einu sinni á flugi.
Briefer spurði flugmanninn ef hann var kunnugur brottfararferlinu og flugmaðurinn sagði: "Nei, ekki raunverulega." Flugþjónustufyrirtækið leitaði þá að því að fletta upp brottfararferlinu til að flytja upplýsingar til flugmannanna og þar var einhver rugling um hvar á að finna málsmeðferðina. Hvorki flugmaður né briefer gat fundið þá fljótt. Flugmaðurinn ákvað að lokum að hann myndi líta upp úr málsmeðferðinni í nálguninni.
Um klukkan 11:53 hringdi flugmaðurinn flugþjónustusérfræðingur aftur og tilkynnti að hann væri ekki fær um að finna staðalfráviksmiðlana sem sérfræðingurinn vísar til. Í samtalinu var rætt um að SID var staðsett í STAR (stöðluðu flugstöðinni) í lokaprófunarbókinni og aðferðirnar voru lesnar fyrir flugmanninn. Flugmaðurinn sagði að það væri allt sem hann þurfti og símtalið endaði.
Þriðja símtal var gerð til flugstöðvarinnar kl. 12:28 af flugmanninum, og í þetta skipti spurði flugmaðurinn notkun IFR brottfararferli sem myndi taka hann inn í B-loftrýmismarkið. Flugmaðurinn vissi að hann gæti hugsanlega verið í B-loftrými áður en hann fékk úthreinsun sína, með því að nota staðalbúnaðarúrgangsstarfsemina sem flugtaksstjóri. Það væri erfitt þar sem úthreinsun er nauðsynleg til að komast inn í loftrými B-flokks.
Á síðasta símtali spurði flugmaðurinn sérfræðinginn um þessi málsmeðferð og minnti hann á að hann ætli að fara frá sjónarhóli VFR og bendir til þess að hann ætti líklega bara að fara til norðausturs og vera VFR undir 3000 fetum. Briefer samþykkti og sagði "Já, vissulega, það verður allt í lagi."
Hvorki flugþjónustusérfræðingurinn né flugmaðurinn tók tillit til hækkandi landsvæðisins austur af flugvellinum og enginn þeirra benti á að lágmarksgeirarhæðin (MSA) austur af flugvellinum, í átt að brottför, væri 7.600 fet - vel yfir 3.000 feta hæð sem flugmaðurinn valdi að fljúga. VFR lágmarks öryggis hæð fyrir viðkomandi tiltekna geiranum var 6.900 fet.
Flugmaðurinn fór frá Runway 8 í Brown Field klukkan 1:41. Veðurið á nærliggjandi flugvelli var skýrt, sýnileiki var að minnsta kosti 10 mílur og vindar voru rólegar.
Vottar tilkynntu að skýin gætu hafa verið nær 4.000 fetum í kringum slysið. Bara eina mínútu eftir flugtakið kom flugvélin í samband við aðflugsstjórnunarstöðina til að biðja um úthreinsun hans og var sagt að úthreinsun hans hefði gengið út, en í biðstöðu og stjórnandi myndi setja það aftur í kerfið. Flugvélin hrundi í San Isidro-fjöllin í hækkun um 3.300 feta aðeins augnablik eftir að hafa verið úthlutað squawk kóða af ATC. Hámark fjallgarðsins, samkvæmt VFR-sniði, situr á um 3,550 fetum.
Samkvæmt rannsóknarmönnum komu vængur flugvélarinnar efst á fjallinu, og það rakst á mörgum sinnum, dreifingardeild yfir breitt svæði. NTSB skýrslan komst að líklegri orsök slyssins að vera: "Óviðeigandi áætlanagerð / ákvörðun flugmannsins, bilun flugmannsins til að viðhalda réttri hæð og úthreinsun yfir fjöllóttu landslagi og að flugmaðurinn hafi ekki fullnægjandi fylgni með framfarir flugsins. Þættir sem tengjast slysinu voru: ófullnægjandi upplýsingar um landið sem flugþjónustusérfræðingurinn gaf út á meðan á flugleiðsögninni stóð, eftir að flugmaðurinn spurði um brottfarir á lágu hæð, myrkur, fjöllum landslagi, skortur á báðum flugmönnum á landfræðilegu svæði og skortur á umsjónarmanni kunnáttu við flugvélin. "
Þessi slys er varúðarsaga fyrir alla flugmenn að vera vakandi þegar þeir fara frá VFR eða IFR á nóttunni, sérstaklega á óþekktum landsvæði. Hafðu þessir flugmenn tekið tíma til að fá IFR úthreinsun á jörðu niðri, eða tekið smá stund til að líta á lágmarks geislahæð (MSA) á IFR nálgun eða brottfarartöflu eða VFR kort gæti hafa hlotið 10 líf á nóttunni.
Eftir slysið, spurðu rannsakendur flugrekandann um loftfarið til að reyna að greina frá því að flugmenn voru ókunnugt um nærliggjandi landslag, jafnvel eftir að hafa flogið inn á flugvöllinn í dagsbirtu. Samkvæmt þessari skýrslu frá flightafety.org spurðu rannsakendur eiganda Duncan Aircraft Sales, sem var í flugvélinni, ef flugmennirnir höfðu VFR sectional charts með þeim. Svarið, kannski ekki á óvart, er kannski dæmigerð fyrir ótryggan öryggismenningu: "Þetta er gömul útbúnaður, við eigum ekki VFR töflur."